Дорофеев А.Э.*, Руденко Н.Н.**

*Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Украина

**Национальный медицинский университет им. А.Богомольца,
Украина

 

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта ведущее место занимает функциональная патология. Последние два десятка лет изучением проблем диагностики и лечения таких заболеваний занимается Римский фонд (Rome Foundation) – международная научная организация, разрабатывающая обоснованные рекомендации по ведению пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ. В мае 2016 года были опубликованы материалы очередного, IV Римского консенсуса (Rome IV) по диагностике и лечению функциональной патологии ЖКТ. Отдельная глава IV Римского консенсуса посвящена самой распространенной болезни кишечника – синдрому раздраженной кишки (СРК) (Lacy BE et al., 2016). Среди всех заболеваний ЖКТ СРК занимает второе место, уступая только гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Согласно определению, данному IV Римским консенсусом, под СРК подразумевается функциональное заболевание, сопровождающееся абдоминальной болью, связанной с дефекацией или изменением частоты стула (Lacy BE et al., 2016). В зависимости от преобладающих симптомов принято выделять:

  • СРК с диареей (СРК-Д),
  • с запорами (СРК-З),
  • без четкого преобладания – смешанная форма (СРК-С) и недифференцированная (СРК-Н).

Известно, что СРК не влияет на продолжительность жизни, однако оказывает выраженное негативное воздействие на её качество.

Качество жизни больных СРК оказалось ниже, чем при угрожающих жизни воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). При этом выраженность кишечной симптоматики при ВЗК была значительно выше (Blagden S et al., 2015).

Диагноз СРК выставляется на основании хорошо известных Римских критериев. Согласно IV пересмотру этих критериев для СРК характерна рецидивирующая абдоминальная боль, возникающая не реже 1 раза в неделю на протяжении, по крайней мере, 3 последних месяцев в сочетании не менее чем с еще 2 симптомами:

  • зависит от дефекации;
  • связана с изменением частоты стула;
  • связана с изменением формы стула.

Симптомы должны впервые появиться не меньше, чем за 6 месяцев до выставления диагноза (Lacy BE et al., 2016).

Для выставления диагноза СРК требуется тщательный учет жалоб и анамнеза больного. При отсутствии хорошо известных симптомов «красных флагов» нет необходимости в проведении большого количества дополнительных лабораторных и инструментальных обследований. Считается, что корректно собранные жалобы, анамнез и минимальные лабораторные исследования позволяют правильно выставить диагноз СРК. Только в отдельных клинических случаях могут понадобиться эндоскопические и прочие инструментальные исследования (Lacy BE et al., 2016).

СРК относится к мультифакторным заболеваниям с участием множественных патофизиологических механизмов. В настоящее время отсутствует целостное понимание вклада каждого из патогенетических звеньев в общую картину заболевания (Lacy BE et al., 2016). К факторам, способствующим развитию СРК, относят генетическую предрасположенность, состояние окружающей среды в т.ч. особенности питания и психосоциальные факторы. Часто провоцируют обострение СРК перенесенные кишечные инфекции, нарушения диеты, стрессы, травмы, операции (Lacy BE et al., 2016).

Ведущее место среди патофизиологических механизмов СРК принадлежит нарушениям кишечной моторики, что приводит к развитию обязательного симптома – абдоминальной боли. Возможным пусковым механизмом выступает изменение состава кишечной микробиоты, связанного с перенесенными инфекциями, приёмом антибиотиков, характером питания и пищевой непереносимостью. У больных СРК находят изменение проницаемости слизистой оболочки кишечника, микровоспаление и изменение количества эндокринных клеток. Вследствие этого повреждаются нервные окончания кишечника, изменяется моторика, секреция и формируется периферической гиперчувствительности. Свой вклад в патофизиологию СРК вносят центральные изменения восприятия и развитие тревоги/депрессии (El-Salhy M., 2015; Camilleri M, Ford AC., 2017).

Учитывая мультифакторную природу заболевание, для лечения СРК используются препараты с различными точками приложения и разным механизмом действия.

В настоящее время общепризнанным является симптом-ориентированный подход к лечению. В зависимости от формы СРК и, соответственно, преобладающих симптомов назначают вариант лечения (Lacy BE et al., 2016). Так, у больных с преобладанием диареи рекомендовано использовать лоперамид, секвестранты жёлчных кислот, пробиотики, рифаксимин и антагонисты 5-HT3 рецепторов. При преобладании запоров пользуются слабительными нескольких групп (псиллиум, макроголь, линаклотид, лубипростон). Так как при всех формах СРК отмечаются абдоминальные боли, то к универсальным препаратам для лечения СРК относятся спазмолитики, масло перечной мяты и антидепрессанты (Lacy BE et al., 2016; Schoenfeld PS.,2016; Camilleri M, Ford AC., 2017).

Среди препаратов, применяемых для лечения СРК, особое место занимает масло перечной мяты (МПМ).

Это единственный растительный препарат, вошедший в международные и Североамериканские рекомендации по лечению данной патологии (Ford AC et al., 2014; Lacy BE et al., 2016). Перечная мята (Méntha piperíta), травянистое растение, которое с античных времен применяется в народной медицине для лечения болей и вздутия живота. МПМ получают из её листьев и цветов. Основными действующими веществами МПМ являются L-ментол (35-55%), ментон (20-31%), и ментилацетат (3-10%). В небольшом количестве содержится изоментон, пинен, лимонен, дипентен, фелландрен, 1,8-цинеол и пр. (Haber SL, El-Ibiary SY, 2016). Главный компонент МПМ – ментол, всасывается в тонкой кишке, а затем в печени под действием цитохрома Р450 CYP3A4 метаболизируется в неактивные глюкурониды, которые выводятся с жёлчью и мочой (Grigoleit HG, Grigoleit P, 2005).

В 1979 году в British Medical Journal была опубликована статья об эффективном устранении абдоминальных болей у пациентов с СРК под действием МПМ (Rees WD et al., 1979). В 1982 году в статье RJ. Leicester и RH. Hunt было показано спазмолитическом действии МПМ (Leicester RJ, Hunt RH.1982). Фармакокинетику капсул, содержащих МПМ, исследовали в 1984 году (Somerville KW et al., 1984). В дальнейшем были изучены механизмы спазмолитического эффекта МПМ. Оказалось, что в гладких мышцах кишечника ментол блокирует Ca2+ каналы L-типа, т.е. по механизму действия близок к нифедипину (Hawthorn M et al., 1988; Amato A et al., 2014).

Учитывая спазмолитическое действие МПМ. проводилось исследование его эффективности при проведении колоноскопии. Отмечается, что пероральный приём МПМ сокращает время проведения процедуры и облегчает введение аппарата в слепую кишку. Больные при этом в меньшей степени испытывали боли. Интересно предложение вводить при колоноскопии МПМ местно через эндоскоп в случае повышенного тонуса толстой кишки и при возникновении спазмов, мешающих проведению процедуры (Sanagapalli S et al., 2017).

Помимо спазмолитического действия, МПМ присущи и другие позитивные эффекты. Проведенное in vitro исследование МПМ показало высокую антибактериальную активность по отношению к таким патогенам как Clostridium difficile и Candida (Samber N et al., 2015; Roshan N et al., 2017). Большой интерес представляет механизм антибактериального действия МПМ в дозе ниже минимальной ингибирующей. Показано нарушение чувства кворума у многих микроорганизмов под действием МПМ, что приводит к разрушению биопленки и снижению патогенности Pseudomonas aeruginosa и Aeromonas hydrophila (Husain FM et al., 2015). Благодаря такому позитивному воздействию масла перечной мяты сразу на несколько патогенетических механизмов СРК, она нашла широкое применение в лечении этой распространенной патологии.

Начиная с 1984 года, проводился целый ряд многоцентровых исследований эффективности МПМ у взрослых и детей больных СРК (Haber SL, El-Ibiary SY, 2016). В большинстве рандомизированных клинических исследований (РКИ), изучались кишечнорастворимые капсулы МПМ. Во всех них МПМ продемонстрировало позитивное воздействие на симптоматику СРК (Dew MJ et al., 1984; Lech Y et al., 1988; Liu JH et al., 1997; Kline RM et al., 2001; Cappello G et al., 2007; Alam MS et al., 2013; Cash BD et al., 2016). Еще в 2011 году в Кокрановском обзоре, посвященном лечению СРК, отмечалась доказанная эффективность МПМ, наряду с такими «традиционными» спазмолитиками, как пинаверий и тримебутин (Ruepert L et al., 2011). В мета-анализе 9 РКИ, включавших более 700 пациентов было показано достоверное, более чем вдвое, уменьшение выраженности симптоматики СРК, в т.ч. абдоминальной боли (рис. 1).

Отмечается высокая безопасность МПМ. Среди побочных эффектов отмечалось обычное для спазмолитиков увеличение частоты изжоги, связанной со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (Khanna R et al., 2014). Для его уменьшения была разработана лекарственная форма МПМ, с выделением действующего вещества только в щелочной среде тонкой кишки. Отмечается, что при сохраняющейся высокой клинической эффективности, удалось уменьшить частоту изжоги, практически до уровня плацебо (Cash BD et al., 2016).

Рисунок 1

Дозировка МПМ в большинстве исследований составляла 0,2-0,4 мл (40-50 мг L-ментола) 3 раза в день на протяжении 2-8 недель. Капсулы принимались вне связи с приёмом пищи либо за 15-60 минут до еды.

Таким образом, масло перечной мяты является хорошо изученным препаратом с доказанной эффективностью в лечении СРК. Облегчение симптоматики СРК под действием МПМ развивается благодаря:

  • уменьшению спазмов гладкой мускулатуры,
  • нормализации эвакуации
  • подавлению роста патогенной микрофлоры в просвете кишечника.

Особенно показано МПМ для купирования абдоминальных болей. Кишечнорастворимые капсулы МПМ обладают высокой безопасностью и хорошей переносимостью, приближаясь по частоте побочных эффектов к плацебо.

 

Литература

1. Alam MS, Roy PK, Miah AR et al. Efficacy of Peppermint oil in diarrhea predominant IBS – a double blind randomized placebo – controlled study. Mymensingh Med J. 2013 Jan;22(1):27-30.1. Alam MS, Roy PK, Miah AR et al. Efficacy of Peppermint oil in diarrhea predominant IBS – a double blind randomized placebo – controlled study. Mymensingh Med J. 2013 Jan;22(1):27-30.
2. Amato A, Liotta R, Mulè F. Effects of menthol on circular smooth muscle of human colon: analysis of the mechanism of action. Eur J Pharmacol. 2014 Oct 5;740:295-301.
3. Anheyer D, Frawley J, Koch AK et al. Herbal Medicines for Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: A Systematic Review. 2017 Jun;139(6). pii: e20170062.
4. Blagden S, Kingstone T, Soundy A et al. A Comparative Study of Quality of Life in Persons With Irritable Bowel Syndrome and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Nurs. 2015 Jul-Aug;38(4):268-78.
5. Camilleri M, Ford AC. Irritable Bowel Syndrome: Pathophysiology and Current Therapeutic Approaches. Handb Exp Pharmacol. 2017;239:75-113.
6. Cappello G, Spezzaferro M, Grossi L et al. Peppermint oil (Mintoil) in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective double blind placebo-controlled randomized trial., Dig Liver Dis. 2007 Jun;39(6):530-6.
7. Cash BD, Epstein MS, Shah SM. A Novel Delivery System of Peppermint Oil Is an Effective Therapy for Irritable Bowel Syndrome Symptoms. Dig Dis Sci. 2016 Feb;61(2):560-71.
8. Dew MJ, Evans BK, Rhodes J. Peppermint oil for the irritable bowel syndrome: a multicentre trial. Br J Clin Pract. 1984 Nov-Dec;38(11-12):394, 398.
9. El-Salhy M. Recent developments in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2015 Jul 7;21(25):7621-36.
10. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl 1:S2-26.
11. Grigoleit HG, Grigoleit P. Gastrointestinal clinical pharmacology of peppermint oil. 2005 Aug;12(8):607-11.
12. Haber SL, El-Ibiary SY. Peppermint oil for treatment of irritable bowel syndrome. Am J Health Syst Pharm. 2016 Jan 15;73(2):22-6.
13. Hawthorn M, Ferrante J, Luchowski E et al. The actions of peppermint oil and menthol on calcium channel dependent processes in intestinal, neuronal and cardiac preparations. Aliment Pharmacol Ther. 1988 Apr;2(2):101-18.
14. Husain FM, Ahmad I, Khan MS et al. Sub-MICs of Mentha piperita essential oil and menthol inhibits AHL mediated quorum sensing and biofilm of Gram-negative bacteria. Front Microbiol. 2015 May 13;6:420.
15. Inamori M, Akiyama T, Akimoto K et al. Early effects of peppermint oil on gastric emptying: a crossover study using a continuous real-time 13C breath test (BreathID system). J Gastroenterol. 2007 Jul;42(7):539-42.
16. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2014 Jul;48(6):505-12.
17. Kikuchi H, Hikichi T, Takagi T et al. Clinical application of l-menthol in the upper gastrointestinal endoscopic procedure. Fukushima J Med Sci. 2015;61(2):160-6.
18. Kline RM, Kline JJ, Di Palma J, Barbero GJ. Enteric-coated, pH-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J Pediatr. 2001 Jan;138(1):125-8.
19. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 Feb;150:1393–1407.
20. Lech Y, Olesen KM, Hey H et al. Treatment of irritable bowel syndrome with peppermint oil. A double-blind study with a placebo. Ugeskr Laeger. 1988 Oct 3;150(40):2388-9.
21. Leicester RJ, Hunt RH. Peppermint oil to reduce colonic spasm during endoscopy. 1982 Oct 30;2(8305):989.
22. Liu JH, Chen GH, Yeh HZ et al. Enteric-coated peppermint-oil capsules in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective, randomized trial. J Gastroenterol. 1997 Dec;32(6):765-8.
23. Nair B. Final report on the safety assessment of Mentha Piperita (Peppermint) Oil, Mentha Piperita (Peppermint) Leaf Extract, Mentha Piperita (Peppermint) Leaf, and Mentha Piperita (Peppermint) Leaf Water. Int J Toxicol. 2001;20 Suppl 3:61-73.
24. Pimentel M, Bonorris GG, Chow EJ, Lin HC. Peppermint oil improves the manometric findings in diffuse esophageal spasm. J Clin Gastroenterol. 2001 Jul;33(1):27-31
25. Rees WD, Evans BK, Rhodes J. Treating irritable bowel syndrome with peppermint oil. Br Med J. 1979 Oct 6;2(6194):835-6.
26. Roshan N, Riley TV, Hammer KA. Antimicrobial activity of natural products against Clostridium difficile in vitro. J Appl Microbiol. 2017 May 10. [Epub ahead of print].
27. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD003460.
28. Samber N, Khan A, Varma A, Manzoor N. Synergistic anti-candidal activity and mode of action of Mentha piperita essential oil and its major components. Pharm Biol. 2015;53(10):1496-504.
29. Sanagapalli S, Agnihotri K, Leong R, Corte CJ. Antispasmodic drugs in colonoscopy: a review of their pharmacology, safety and efficacy in improving polyp detection and related outcomes. Therap Adv Gastroenterol. 2017 Jan;10(1):101-113.
30. Schoenfeld PS. Advances in IBS 2016: A Review of Current and Emerging Data. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Aug;12(8 Suppl 3):1-11.
31. Somerville KW, Richmond CR, Bell GD. Delayed release peppermint oil capsules (Colpermin) for the spastic colon syndrome: a pharmacokinetic study. Br J Clin Pharmacol. 1984 Oct;18(4):638-40.
32. Sperber AD, Dumitrascu D, Fukudo S et al. The global prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome Foundation working team literature review. 2017 Jun;66(6):1075-1082.